Bernard Kouchner propose à IES   cette tribune qu’il a publiée dans « Libération »  lundi dernier.

La cruelle flambée de chikungunya qui frappe la Réunion et la menace d'une grippe aviaire qui peut s'avérer fatale mobilisent l'opinion publique française. La critique est facile mais l'art est difficile : mon propos n'est pas d'accuser le gouvernement actuel d'incurie dans la gestion des deux crises en cours, ce serait trop aisé et peu courtois de ma part. Pourtant, comme nous entrons dans l'ère de la santé publique globale, ici, chez nous, et là-bas, chez les autres, il me paraît essentiel d'essayer d'en tirer quelques enseignements. Médecins sans frontières hier et Malades du monde aujourd'hui et demain : la France a inventé l'ingérence sanitaire. En sommes-nous dignes ?

Trois causes principales sont invoquées pour expliquer la situation actuelle à la Réunion. La plus importante tient à l'essor et à la propagation rapide des maladies infectieuses au XXIe siècle. Voyages, contacts, information, désir de se protéger légitiment les angoisses. Mitoyens de progrès majeurs en thérapeutique, les risques de maladies transmissibles se multiplient, contemporaines d'un sida qui progresse. Les critiques politiques ne suffiront pas plus que l'inclusion subreptice du principe de précaution dans notre Constitution à supprimer ces périls. Dans le midi de la France sévit encore le virus du West Nile, transmis par le moustique aedes. Aux Etats-Unis, ce même virus du Nil, parfois mortel, n'a fait que gagner du terrain et son vecteur, pourtant bombardé d'insecticides violents, par avion, jusqu'en pleine ville de New York, n'a pas été détruit. Le temps des virus ne fait que commencer.

Deuxième cause : l'alerte de sécurité sanitaire aurait tardé. Ce n'est pas une affaire technique concernant les seuls experts. Il s'agit d'un problème politique qui concerne directement la vie quotidienne de tous. Dans ce ministère de l'urgence qu'est la Santé , la sécurité sanitaire constitue un rapport de forces entre des intérêts contradictoires. Il y a toujours ceux qui pensent qu'informer et agir risque d'entraîner une baisse de la consommation de poulet dans un cas, du tourisme dans un autre, de pénaliser une entreprise française dans un troisième. Toutes les grandes catastrophes sanitaires ­ au premier rang d'entre elles l'amiante ­ se caractérisent par ces conflits entre intérêts contradictoires et par un délai excessif pour trancher dans le bon sens.

Aucun de mes successeurs au ministère de la Santé n'a cru bon de participer aux essentielles matinées bimensuelles de veille sanitaire. On a affirmé publiquement que la sécurité sanitaire, discipline née après les grandes crises du sang contaminé, de l'hormone de croissance et de la maladie de la vache folle, n'était pas de la responsabilité directe du ministre, et ne requérait que la surveillance des services techniques : terrible erreur. Canicule, chikungunya, grippe aviaire : toutes les angoisses récentes démontrent le contraire. Les agences de sécurité sanitaire doivent faire leur travail en toute indépendance à l'égard des considérations politiques et économiques, et le ministre de la Santé rester en alerte et savoir emporter la décision politique face aux technocrates et à ses collègues ­ Agriculture, Economie, Tourisme, Défense, etc. ­ qui sont toujours là pour défendre une autre ligne.

La santé, premier bien public global, constitue la conquête suprême des pauvres gens (et des autres, moins pauvres et donc mieux protégés). Il n'y a pas de meilleure lecture des malheurs. A ne pas écouter ces leçons, on a perdu du temps. L'inattendu exige des dirigeants politiques un talent particulier. Cette responsabilité qui impose une attention soutenue vis-à-vis des moyens techniques à disposition ne trouvera son efficacité qu'à l'écoute du corps social, des élus, des associations, des citoyens.

Gélita Hoarau, sénateur de la Réunion , a interpellé le gouvernement au Sénat, le 10 novembre 2005, sur le chikungunya. Une «véritable catastrophe sanitaire qui ravage l'île», disait cette élue. Des associations, des praticiens élevaient leurs voix. Le ministre est parti pour la Réunion le 28 janvier 2006. Pourquoi ce délai ? Le péril de la grippe aviaire, justement pris en compte, masquait-il l'urgence du chikungunya ? Je ne souhaite pas ici accabler tel ou tel responsable, je connais trop la difficulté de l'exercice pour vouloir recourir à des petites phrases lapidaires ; la santé publique mérite mieux, mais choisir la transparence, c'est accepter la critique.

Troisième cause : la Réunion serait délaissée par la métropole. Bénéficiant d'un réseau hospitalier de qualité, dotée d'infrastructures modernes, intégrée à tous les dispositifs sociaux de santé, l'île se trouve dans une situation sanitaire acceptable. Et cela, malgré des conditions naturelles difficiles, comme en témoigne la situation des Etats voisins.

On lutte contre la contagion par la «démoustication massive» et par l'accès à de nouvelles techniques de lutte antivectorielle et des moyens de protection individuelle : moustiquaires imprégnées, répulsifs ; plus encore par l'assainissement et le développement. Pourquoi ne pas avoir mis, précocement, l'accent sur la mobilisation des jeunes Réunionnais, qui, encadrés, auraient pu se charger des détritus épars et des dépôts d'immondices, des flaques résiduelles ou des bouteilles vides qui sont de redoutables nids à moustiques autour de leurs habitations ? Ils auraient préfiguré ces tâches que nous confierons, un jour prochain, aux jeunes garçons et filles du service civique que nous prônons depuis vingt ans.

Il faut, devant une crise aiguë de santé publique, savoir créer des solidarités sans attendre l'arbitrage du Premier ministre. Mettre en place un plan de solidarité, c'est le rôle des maires sous la responsabilité du préfet. Les a-t-on assez sollicités ? A-t-on cherché à se rapprocher des Réunionnais, à aider les personnes vulnérables, soulager les douleurs, donner à boire, soutenir les gens chez eux pour ne pas surcharger les hôpitaux ?

En temps de crise, les décisions résument les stratégies. A la Réunion , on aura vu la loi plutôt que les faits, les procédures plutôt que les urgences, les dossiers au lieu des hommes, l'impossible certitude qui paralyse plutôt que le doute et la nécessité qui poussent vers l'avant. Appliqué à un domaine aussi sensible que la santé publique, un tel parti pris de routine devient une erreur funeste. Ce choix n'est pas fortuit, si l'on gouverne sans les gens, on ne gouverne pas pour eux. Je le sais bien : le sentiment du malheur est inversement proportionnel à la distance. Jean-Marie Le Guen a raison de dire que nous aurions été plus attentifs si une telle attaque sanitaire s'était produite en métropole, sauf qu'elle n'aurait pas été identique puisque le climat diffère.

Exercer son droit de critique ne doit pas conduire à l'aveuglement. Le chikungunya à la Réunion nous rappelle aussi cruellement nos échecs collectifs de la lutte antivectorielle dans les zones tropicales. Aujourd'hui, dans de très nombreux pays d'Afrique et d'Asie, en face de la Réunion , le paludisme transmis par le moustique tue chaque année plus d'un million de personnes, et surtout d'enfants.

Que conclure ? D'abord, qu'il serait peut-être utile d'adjoindre au ministre de la Santé un secrétaire d'Etat ­ médecin ­ chargé de la sécurité sanitaire. J'ai plaidé pour que l'assurance maladie et la santé publique soient dans le même giron. C'est fait, mais il manque encore une pièce dans le dispositif. Ensuite, il serait utile que les décisions en matière de grippe aviaire soient régulièrement soumises à confrontations. On gagnerait à composer un comité avec des représentants de la société civile, du milieu associatif, des médecins de terrain, des vétérinaires, qui pourraient, à côté des experts, apporter un regard critique. Tous les mois, le ministre devrait être auditionné, en alternance par le Parlement et par la presse, pour présenter le dispositif, entendre les voix discordantes, etc. Enfin, en ce qui concerne la Réunion , au lieu de dire que tout a bien fonctionné, je pense qu'il serait sain que le ministre soit le premier à demander une évaluation indépendante de l'ensemble du processus de décision.

On s'apprête à célébrer, ces prochains jours, la loi du 4 mars 2002, qui créa la démocratie sanitaire. Il s'agit de prendre la mesure de ce «bien public global» et de lui donner toute sa place dans l'action politique.

Bernard Kouchner

Une enquête européenne réalisée il y a quelques années indiquait que c’étaient les Français qui étaient les plus mal informés en matière de biologie humaine et de santé publique ; c’est sans doute là le principal obstacle au développement d’une politique de santé un peu moins irrationnelle.

Le rôle des politiques serait grandement facilité s’ils avaient (et si les politiques avaient aussi…) quelques notions de base en ce domaine.

Quelques exemples, en vrac :

De combien augmenterait l’espérance de vie des Français si plus personne ne mourait de cancer ? La réponse est…12 mois ( les cancéreux meurent en moyenne cinq ans plus tôt que le reste de la population, 20 % de la population meurt de cancer, donc : 12 mois).

La prévention ne fait que reculer notre mort, mais elle n’induit pas d’économies, car ceux qui ne sont pas morts jeunes vivraient plus vieux et seraient alors atteints de maladie de la dégénérescence qui coûtent plus cher qu’un cancer du poumon : si tout le monde cessait brusquement de fumer, cela coûterait très cher à la Sécu

La médecine n’est pas la santé et la santé n’est pas la médecine : cette dernière réduit les souffrances de tous, mais elle est aujourd’hui impuissante à traiter, par exemple, les conséquences de l’obésité, de l’alcoolisme, des maladies dégénératives.

Les croyances sur les bienfaits de l’éducation à la santé sont trop optimistes : quel est le fumeur qui ignore que « Fumer tue » ? Tous s’arrêtent-ils de fumer pour autant ?

Tous les phénomènes ne sont pas réversibles : manger trop rend obèse, manger moins ne suffit pas toujours à faire maigrir.

En matière de prévention , à des questions comme pourquoi fume-t-on ?, pourquoi boit-on trop d’alcool ?on préfère toujours l’explication psychologique à l’explication socio-économique.

L’OMS a une définition utopiste de la santé : « Etat de bien être complet physique, psychologique et social », qui confine à la définition de l’ « imbécile heureux », comme si on pouvait vivre sans angoisse ; il faut lui préférer la définition opérationnelle : nombre d’années de vie sans handicap.

Le but de la vie n’est pas de vivre le plus longtemps possible, mais le mieux possible.

« C’est le dose qui fait le poison » (Paracelse, XV è siècle) ; dire « cette substance est toxique » n’a aucun sens si on ne précise pas à quelle dose, et en combien de temps elle est éliminée.

Le discours écologiste sur la santé est totalement incohérent :

-seule serait grave la pollution industrielle, et pas la pollution naturelle : le pollen tue chaque année un certain nombre d’asthmatiques dans les grandes villes, mais personne ne propose d’y abattre les arbres;

-les maisons trop bien isolées favorisent le développement des acariens et des maladies allergiques.

-les nitrates ne sont pas dangereux pour l’homme.

-la principale source de radiations à laquelle est exposé l’organisme humain reste les radiations naturelles (rayons cosmiques, granit comme en Bretagne), qui n'ont pas empêché le développement tout à fait normal de la vie.

Elie Arié

Par Claude Le Pen et Guy Vallancien, économiste et chirurgien, tous deux membres du Cercle Santé Société.

Nicolas Sarkozy a présenté, jeudi 17 avril lors d'un déplacement à Neufchâteau (Vosges), les grandes orientations de sa réforme des hôpitaux. Le chef de l'Etat a repris à son compte plusieurs propositions du rapport du sénateur UMP Gérard Larcher, notamment une aide financière prioritaire pour les établissements publics qui accepteraient de former une communauté hospitalière et le renforcement des prérogatives des directeurs d'hôpitaux. Défendant une réforme qu'il qualifie de "majeure", M. Sarkozy a fixé pour objectif un équilibre d'exploitation des hôpitaux "d'ici 2012". "C'est l'avenir de l'hôpital qui est cause. Ces évolutions que j'ai proposées jettent les bases d'un système de santé efficace, moderne et juste", a-t-il déclaré.

Financement et mise en réseau des hôpitaux. Pour aider les hôpitaux publics, dont la gestion doit être "plus libre" et avoir "davantage de réactivité", M. Sarkozy propose "que les aides à la contractualisation et les subventions du programme Hôpital 2012", à hauteur "d'une dizaine de milliards d'euros", reviennent en priorité aux "communautés hospitalières de territoire, c'est-à-dire des établissements qui acceptent de se mettre en réseau". Ces "communautés", envisagées par le rapport Larcher, doivent inciter les hôpitaux à se regrouper notamment pour mutualiser leurs moyens."La réforme de l'hôpital, ce n'est pas la fermeture des hôpitaux, c'est le refus de la réforme qui conduira à la fermeture des hôpitaux", a lancé le chef de l'Etat aux nombreux professionnels du secteur et élus locaux, qui craignent la disparition de plusieurs centaines d'établissements depuis la publication, la semaine dernière, du rapport Larcher. Sur sa "une", Le Parisien-Aujourd'hui en France de jeudi titre ainsi "235 hôpitaux sur la sellette", en publiant la carte de France des établissements menacés.

Renforcement des pouvoirs des directeurs d'hôpitaux. "J'ai promis que l'hôpital aurait un patron et un seul. Je tiendrai parole. Ce patron, c'est le directeur", a d'emblée annoncé M. Sarkozy. Une décision qui, selon-lui, permettra à la France de subvenir à son besoin "d'un hôpital fort, d'un service public dynamique, d'un secteur privé conforté".

Statut des médecins. "Deux cadres d'exercice seraient proposés aux médecins : un cadre statutaire et un cadre contractuel", a indiqué le chef de l'Etat."Le cadre statutaire pourrait comporter sur option une part variable [de rémunération] permettant de mieux reconnaître les responsabilités et l'activité. Le cadre contractuel serait déterminé par accord entre les parties et s'inspirerait du droit du travail" du secteur privé, a-t-il poursuivi.

Urgences et maisons de santé. La création d'un "numéro unique" d'appel permettant d'accéder aux urgences hospitalières ou au médecin de garde a également été annoncée. "Ce numéro unique mobilisera la médecine de ville quand il le faut et l'hôpital quand c'est nécessaire", a précisé M. Sarkozy, et sa responsabilité sera confiée "aux agences régionales de santé".  Il a aussi confirmé la "création de cent maisons de santé pluridisciplinaires" en 2008, "pour les soins de premier recours" et annoncé qu'autant seraient créés en 2009.

Recherche et enseignement. "Je ne veux pas d'exception culturelle (...). L'enseignement et la recherche en santé doivent obéir aux mêmes modes d'évaluation et de financement que les autres", a souligné le président, demandant à ce que les équipes de recherche médicales soient publiquement "évaluées par l'Agence d'évaluation des établissements d'enseignement supérieur et de recherche". "Les travaux de recherche seront menés dans des universités autonomes devenues à la fois opératrices de recherche fondamentale, actrices de recherche clinique, et théâtres privilégiés de la formation des jeunes médecins", a-t-il conclu.